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愛河夢:第二十二章 僵硬不動躺床一週的老人

孫讚福醫師
 
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愛河夢 第二十二章 僵硬不動躺床一週的老人 (2018.12.2)

       孫仰在某間安養中心做居家治療時,有一回被該安養中心的護理長,請去看一個不能動彈的75歲老人顧憲成。
 
       護理長說:「這個老人曾經很躁動,神經科醫師看過後,開藥服用,老人的躁動是穩定了下來,但慢慢地,人變鈍了,起初還可以下樓做復健訓練,一週前開始人不動,半昏睡狀態,我們都通知家屬,心理要做最壞打算。」
 
       孫仰看完顧憲成的病歷與用藥記錄,其中降血壓藥、降血脂藥外,但還有每天10毫克的「好杜」連吃數週,孫仰一看,就心裡有數了。
 
       好杜是種高效價的抗精神病藥,在病人躁動、暴力、混亂,或急性精神病期,療效很快,安全度高,就是要注意「椎體外徑癥候群」的發生。
 
       如果是20歲的年青人,每天用20毫克都沒問題,但老人的話,每天超過2毫克,孫仰都會非常注意,這是孫仰行醫多年的經驗。
 
  為何同是好杜,神經科醫師「出手大方」,一開立就是每天10毫克,孫仰的推論,這可能跟兩科醫師的訓練背景不同有關系!
 
       精神科病房是封閉病房,醫護人員不怕病人走丟。而且精神科醫護人員,處理混亂、暴力的病人,經驗豐富,對住院病人輕度混亂行為,忍受度高。
 
       像這種瞻妄狀態的老人,如果住在精神科,除了很亂,才給半支5毫克的好杜針劑肌肉註射。基本上,每天口服2毫克的好杜,慢慢等老人穩定下來,三五天后,老人穩定下來,再將劑量降到每天1毫克,即可維持穩定。
 
       當然個人體質不一,如果低劑量好杜沒改善混亂,老人又沒僵硬等外徑癥候群,醫師會視情況調高劑量。
 
       但神經科是開放病房,病人可以自由進出,老人一旦發生混亂,護理師擔心老人出事或走丟,焦慮度很高,傳達給醫師,也拉升醫師的焦慮。當然醫師也會擔心老人的混亂行為,在神經科的開放型的病房設施下,容易出事,對家屬無法交待。
 
       這時好杜的劑量,一出手就是每天510毫克口服,針劑一次就是一支5毫克肌肉註射,讓老人「盡快」、「馬上」穩定下來。然後有些老人就躺床呼呼大睡,不想動,也無力躁動了。
 
       但僵硬、手抖、靜坐不能、容易喝水嗆到的副作用,相對容易出現,就如這次安養中心的顧憲成。
 
       故精神科住院醫師需要到神經科病房訓練,神經科住院醫師也需要到精神科病房受訓,就是這個原因。你可以看到同一種問題,不同科的訓練環境與背景,醫護人員處罝的手法不一樣。
 
       安養中心的護理長帶孫仰去到顧憲成的床前,老人反應很遲鈍,幾乎一直昏睡,試著扳動顧憲成的肘關節、腕關節,明顯僵硬,講話也含糊不清。
 
       孫仰開立「阿丹」給顧憲成,並要求護理長提醒護理師,停止顧憲成所有的好杜。
 
       兩週後,孫仰再去該安養中心診察其他病人,護理長帶領孫仰前往復健區,高興地說道:「依您的建議,停用好杜,再加上阿丹的餵服,三天后,顧憲成就不一樣了,五天后就可以下床走動。現在可以下床做復健。家屬來看,也很高興。孫醫師,謝謝您!」病人好起來,病人高興,家屬高興,護理師高興,醫師也很高興。
 
       孫仰再次前去測試顧憲成的肘關節、腕關節,已經不再僵硬。馬上建議護理長,逐日減量阿丹,最後停用阿丹。護理長問:「為什麼?不是吃得好好的嗎?」
 
       孫仰說:「阿丹專治椎體外徑症候群,但過量時,人容易產生瞻妄,會分不清時或地或人,呈現混亂狀態。既然好杜的副作用,已被阿丹解掉,就是停用阿丹的時機。除非停藥後,個案再度僵硬、坐立不安等椎體外徑症狀發生,才又服用阿丹,但時間不宜太長。
 
       其實有些止吐藥,也可能發生椎體外徑症狀,呈現不動、僵硬、過度嗜睡的現象,都可以處理顧憲成的方式處置,效果一樣好。
 
       告別了護理長,回去途中,孫仰心想這樣的案例,或許其他安養中心或醫院也曾經發生過,將來有機會把它寫下來,與大家分享,故記之。
 
 
註:醫師是救人的志業,但藥藥皆有作用與副作用。醫師開藥救人的同時,有時不能避免藥的副作用,因醫療而引發的疾病,統稱為醫源性疾病(Iatrogenic Disease)。用藥時,如何在藥物作用與副作用之間,取得平衡,是用藥的藝術。